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nuevos anticoagulantes Pradaxa y Xarelto

nuevos anticoagulantes Pradaxa y Xarelto

Desde el año 2011, cada vez son más numerosos los pacientes que llegan con los nuevos anticoagulantes Pradaxa y Xarelto. Acostumbrados al Sintrom como único fármaco anticoagulante (el Aldocumar no es tan habitual en nuestro entorno), y tal vez la falta de información hace que pacientes tratados con estos medicamentos no sean valorados convenientemente. Existe un “Protocolo de monitorización del tratamiento anticoagulante en la atención odontológica”, aceptado por el Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España, pero en él no se incluyen estos anticoagulantes de reciente introducción.

Parece que presentan ventajas frente a fármacos clásicos como las heparinas y los antagonistas de la vitamina K (Sintrom-acenocumarol y Aldocumar-warfirina). Entre ellas se encuentran la administración oral a dosis fijas y no precisar una monitorización de los parámetros de la coagulación. Son al menos igual de eficaces y seguros que la warfarina, con la ventaja en general de todos ellos de inducir en menor medida hemorragias intracerebrales. Aún en Europa sus indicaciones están limitadas, y su elevado precio hace que su prescripción no sea generalizada.

Teniendo en cuenta su mecanismo de acción se pueden dividir en dos grupos principalmente:

  • Inhibidores directos de la trombina: Dabigatran (Pradaxa®, cápsulas de 75 y 110 mg)
  • Inhibidores directos del factor Xa: Rivaroxaban (Xarelto®, comp. de 10, 15 y 20 mg).

Estos dos fármacos son los que a día de hoy han sido aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Pero lo que nos preocupa a los anestesistas y por supuesto a los dentistas que van a realizar los tratamientos orales es el qué hacer en caso de sangrado o de cirugía.

Primero intentaré resumir como se debe de realizar el manejo perioperatorio de estos medicamentos, y lo que debemos hacer en caso de sangrado. La parte final, para los que sigan interesados, es un resumen de los dos fármacos, dosis, indicaciones, acciones, siempre ampliable en cualquiera de los enlaces al final de la entrada del blog.

Retirada del anticoagulante

En este cuadro se muestra cuando se debe de retirar el Pradaxa antes de la cirugía (se pueden seguir las recomendaciones del protocolo del Consejo General de Dentistas en cuanto a la decisión de retirada de anticoagulación, según el tratamiento a realizar). Generalmente, si el paciente no tiene patología renal, con 24 horas previas es suficiente. Hay que tener muy en cuenta la función renal, pues es un fármaco que se elimina por esta vía.

 

Suspensión de dabigatrán antes de una cirugía programada
Función RenalACr en ml/min Semivida estimada Alto riesgo de sangrado o Cirugía mayor Cirugía estándar(oral)
≥ 80 ∼ 13 h 2-3 días antes 24 h antes
≥ 50- ≥ 80 ∼ 15 h 2-3 días antes 1-2 días antes
≥ 30- ≥ 50 ∼ 18 h 4 días antes 2-3 días antes

 

En el caso de Rivaroxaban retirar 18 -24 horas antes de la cirugía.

La suspensión de dabigatrán 24 horas, 36 horas y 48 horas antes de la cirugía disminuiría los niveles plasmáticos al 25 %, 12-15 % y 5-10 % respectivamente. Por lo que para procedimientos con poco riesgo de sangrado, sería suficiente con la suspensión el día previo a la cirugía.

Debemos reiniciar la administración de estos medicamentos, una vez que presenten una hemostasia satisfactoria y estable. Aunque no hay recogida experiencia, el dabigatrán podría reanudarse a su dosis habitual a partir de las 8 horas del procedimiento y al día siguiente de la cirugía reanudará su pauta habitual cada 12 horas.

 

Tratamiento de las hemorragias:

No existe antídoto. Como la  Vitamina K (en el caso del Sitrom) o Protamina en el caso de la heparina.

¿Qué se puede hacer en una clínica dental?:

  • fundamental instaurar un tratamiento sintomático adecuado mediante compresión mecánica, reposición de líquidos, soporte hemodinámico o hemostasia quirúrgica, según necesidades.
  • en hemorragias mucosas se debe considerar la administración de antifibrinolíticos: ácido tranexámico oral ó IV (sobre todo si el fármaco es dabigatrán).
  • si no es posible contener la hemorragia derivarlo a un centro sanitario para proceder a la administración de concentrados de complejo protrombínico o de factor VIIa recombinante. Esta recomendación está basada en datos no clínicos y en estudios en voluntarios sanos con resultados analíticos contradictorios. También valorar diálisis, al ser el dabigatrán dializable. Pero el rivaroxaban debido a su fuerte unión a proteínas no lo es.

Hasta aquí lo que más puede interesar a los dentistas. Si quieren seguir informándose pueden continuar leyendo, o consultar alguno de los enlaces que están al final del texto.

Cuando se va a tener lugar una intervención quirúrgica mayor, existe alto riesgo de sangrado o se van a realizar bloqueos anestésicos neuroaxiales, se debe realizar un estudio de coagulación: Tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPa) y si es posible con Tiempo de Trombina (TT) antes de la cirugía y/o procedimiento invasivo. Podemos tener varias situaciones según las cifras de TT y de TTPa:

  • TTPa preoperatorio está prolongado, se debe retrasar la intervención hasta la eliminación del fármaco.
  • TTPa normal y el TT continua prolongado podría realizarse la intervención, excepto las cirugías de alto riesgo hemorrágico, en las que debería asegurarse que tanto el TTPa como el TT fuesen normales.
  • TTPa y TT normal, coagulación normal, se puede intervenir.

 

DABIGATRAN (Pradaxa®)
Es un inhibidor directo de la trombina, de rápido inicio de acción, que no requiere una monitorización rutinaria de la coagulación. Se administra por vía oral en dosis fijas de 220 mg cada 24 horas, siendo la primera dosis de 120 mg. En ancianos y en sujetos con un aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 ml/min, la dosis recomendada es de 150 mg cada 24 horas, con una dosis inicial de 75 mg. Su uso no está recomendado en caso de fallo hepático (aumento de transaminasas mayor a dos veces el valor de referencia) o insuficiencia renal severa (ClCr < 30 ml/min) o tratamiento concomitante con quinidina.

Dado que la trombina permite la conversión de fibrinógeno a fibrina en la cascada de coagulación, su inhibición impide la formación de trombos. Dabigatrán inhibe:

  • la trombina libre
  • la trombina unida a fibrina
  • la agregación plaquetaria inducida por trombina.

Desde hace varios años su uso está aprobado para la prevención primaria de episodios de tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía de prótesis total de cadera y rodilla. En agosto de 2011 la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) aprobó el uso de Dabigatran para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular y al menos un factor de riesgo: ictus previo, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica; fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%; insuficiencia cardiaca sintomática clase II o más de la NYHA; edad ≥ 75 años o edad ≥ 65 años asociada a diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión arterial. Para esta indicación se recomienda una dosis de 150 mg dos veces al día, pero para los pacientes mayores de 80 años, los que presenten mayor riesgo de hemorragia y los que reciban tratamiento concomitante con verapamilo, se aconseja administrar 110 mg dos veces al día.

Para valorar el riesgo de sangrado pueden utilizarse test cualitativos como aPTT, ECT o TT en lugar del ensayo inhibidor de la trombina calibrado con dabigatrán Hemoclot®

El test del tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) está ampliamente disponible y proporciona una indicación aproximada de la intensidad de la anticoagulación alcanzada con dabigatrán. En pacientes que están sangrando o en riesgo de sangrado, el test puede resultar útil para valorar el exceso de actividad anticoagulante. No obstante, el test aPTT tiene una sensibilidad limitada y no es adecuado para precisar la cuantificación del efecto anticoagulante, especialmente a altas concentraciones plasmáticas de dabigatrán. Los valores elevados de aPTT deben ser interpretados con precaución.

La medición del tiempo de trombina (TT) actual dependerá del coagulómetro y del lote de trombina utilizado para la medida. Una medida normal del TT indica ausencia de efectos anticoagulantes clínicamente relevantes con dabigatrán.

El tiempo de protrombina (INR) no es suficientemente sensitivo por lo que no puede recomendarse.

 

RIVAROXABAN (Xarelto®)
Es un inhibidor directo y selectivo del factor Xa. Se administra vía oral en dosis de 10 mg al día, iniciándose el tratamiento 6-8 horas después de la intervención quirúrgica. No se recomienda su uso concomitante con antimicóticos azólicos e inhibidores de la proteasa del VIH.

La inhibición del factor Xa interrumpe las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación de la sangre, inhibiendo tanto la formación de trombina como la formación de trombos. No inhibe directamente la trombina (factor II activado) y no se han demostrado efectos significativos sobre las plaquetas.
Tras los resultados de los estudios RECORD (I, II, II y IV) se aprobó su uso para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos en cirugía de prótesis total de cadera y rodilla. En los cuatro estudios se observó una reducción de la incidencia de TEV con la administración de 10 mg al día de Rivaroxaban frente a Enoxaparina 40 mg, sin un aumento significativo del riesgo hemorrágico. Se están llevando a cabo diversos estudios para determinar la eficacia y seguridad de Rivaroxaban en el tratamiento y prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa en comparación con Enoxaparina (programa EINSTEIN), en la prevención del ictus frente a Warfarina (estudio ROCKET-FA) y en la prevención de la ETV en pacientes médicos críticos (estudio MAGELAN).

Xarelto® no requiere una monitorización sistemática de la coagulación. Los resultados de las siguientes pruebas de coagulación están aumentados: tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) e índice internacional normalizado (INR). En concreto, la prueba del INR, desarrollada para determinar los efectos de los AVK, no es una prueba adecuada para medir la actividad de Xarelto®.

Las decisiones sobre la posología o el tratamiento no deben basarse en los resultados del INR, excepto cuando se cambia de Xarelto® a Sintrom o warfirina, como se ha explicado  anteriormente. Si está clínicamente indicado el estado de la hemostasia se puede  evaluar mediante el TP con Neoplastin según se describe en la ficha técnica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  • http://www.consejodentistas.es/pdf/monitorizacion.pdf
  • Spahn DR, Korte W. Novel Oral Anticoagulants: New Challenges for Anesthesiologists in leeding Patients. Anesthesiology 2012; 116:9 –11.
  • Levy JH, Key NS, Azran MS: Novel oral anticoagulants: Implications in the perioperative setting. Anesthesiology 2010; 113:726 – 45.
  • Llau Pitarch JV, Ferrandis Comes R, Pastor Martínez E. Nuevos anticoagulantes: Dabigatran y Rivaroxaban. Capítulo 21. Hemostasia, anestesia y cirugía. Ed. Ergon, 2011.
  • Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, Kurth AA, Van Dijk CN, Frostick SP. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism alter total hip replacement: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2007; 370:949-56.
  • ww.osakidetza.euskadi.net/r85-sida01/es/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo44TtoAnticoagulanteBiblioC.pdf
  • http://www.anticoagulante.es/web/pdf/HR_1BIPG004_PrescribersGuide_L17_SPAF1.pdf
  • http://www.hematologiamadrid.org/pdf/Consenso_Dabigatran.pdf
  • http://www.evenir.es/Gesconet/uploads/ficheros/50/DOSSIER_PONENCIAS.pdf
  • http://www.anticoagulacion-oral.es/html/downloads/Physicians_guide.pdf

 

 

 

 

Comments (2)

  1. Fina Granizo Barragán - Responder

    Hola,

    Soy una mujer de 54 años, el pasado 13 de enero me vi afectada por una Trombosis Venosa Profunda, no voy a comentar el triste trato recibido por el Hospital de Figueres, con Eco Doppler en mano y una visible trombosis me dan el alta y para casa.
    No soy experta en el tema pero mi sentido común me indicaba que no podía ir a casa sin mas, me traslade por mis propios medios a la Clinica Girona en Girona donde fui ingresada de manera inmediata.
    A lo largo de seis días prueban con el Sintrom no descoagulando lo suficiente y empezando a tratarme con Xarelto 20 mg.
    Hoy he pasado control médico por suerte los resultados han sido favorables.
    No tiene mas importancia porque solo soy una persona, mi reflexión ha sido la siguiente:
    Ha quedado claro que necesitaba hospitalización, y solo gracias a mi tarjeta de la mutua me ha solucionado la situación.
    Entre la empresa donde trabajo y yo abonamos a la Seguridad Social mensualmente 1.200€ la única palabra que me viene a la mente es “lastimoso”.Y ya y por último lugar tengo que abonar por 28 pastillas de Xarelto 85€, tomo 1 cada 12 horas.
    En resumen doy gracias a la vida porque en este asunto se ha portado bien conmigo, “PERO” Sres. que seria de mi si en lugar de lo acontecido y con el poco interés por parte del Hospital de Figueres llego a tener un ICTUS !!!!!!

    Fina G.

  2. Hola, soy cantante. El caso es que por FA tomo anticoagulantes (sintrom) desde hace 8 años. Ahora llevo una año tomando xarelto y he sufrido una hemorragia en las cuerdas vocales. ¿Hasta que punto puedo pensar que el cambio de anticoagulante tiene que ver con esta hemorragia? ¿Es mejor que vuelva al sintrom para evitar que la hemorragia vocal se vuelva a producir? Muchas gracias

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