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Nolotil y Agranulocitosis. Amigo o enemigo.

El Nolotil®, (metamizol magnésico), está de actualidad en España, tras los fallecimientos de pacientes británicos por agranulocitosis (disminución de neutrófilos=granulocitos), tras la toma de dicho medicamento. También contienen metamizol otros medicamentos: Buscapina Compositum, Algimabo, Metalgial y Metamizol.

Este efecto adverso del Nolotil es de sobra conocido, pero se ha creado cierta alarma ante la noticia de esas muertes.

El metamizol es un fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas. Su uso fundamental es como analgésico y antipirético, aunque también presenta actividad espasmolítica.

Sintetizado por primera vez en Alemania en los años 20 del siglo pasado, a partir de la década de 1970 comenzó a ser prohibido o restringido en determinados lugares (EEUU, Japón, Australia,  países anglosajones y  escandinavos), por el descubrimiento de muertes relacionadas con neutropenias tras la toma del mismo.

La neutropenia puede ser clasificada como leve (1000-1500/μL), moderada (500-1.000/μL), y grave (< 500/μL). Suele ser asintomática hasta que aparece una infección siendo, a menudo, la fiebre su único indicio. 

Aunque hay una gran cantidad de fármacos inductores de neutropenia, la mayoría de estudios que se han realizado han intentado demostrar su relación con el uso de metamizol (por ser un principio mucho más extendido en su uso). Existe también bibliografía donde se observa relación entre la agranulocitosis y la suma de fármacos neutropenizantes, por lo que se demostraría un efecto aditivo.

En distintos estudios anglosajones se ha observado que el aumento del riesgo de neutropenia por metamizol podría estar mediado inmunológicamente (por variaciones en alelos específicos HLA), y aunque no habría una evidencia epidemiológica de que esta complicación fuese más frecuente en las poblaciones anglosajonas y escandinava, los datos de agranulocitosis en las mismas por otros medicamentos, harían que esta posibilidad no pudiera ser excluida. El estudio de los perfiles alélicos HLA (antígeno leucocitario humano) en pacientes con agranulocitosis tras la toma de metamizol en estas poblaciones podría prevenir su uso en las mismas, pudiéndose seguir utilizando en el resto donde no se presente la variación en este alelo.

En otros estudios originarios de ESPAÑA, Y PAÍSES LATINOAMERICANOS se llega a la conclusión de que LA INCIDENCIA ES EXTREMADAMENTE BAJA EN SUS POBLACIONES DE ESTUDIO, en relación a poblaciones norteamericanas y del centro-norte de Europa, por lo que atribuyen ese aumento de casos a variabilidad geográfica, patrones de uso, dosis, duración del tratamiento, medicamentos concomitantes y predisposición genética.

Como conclusión, y siguiendo las recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), el uso de metamizol se debe realizar en:

*Tratamientos cortos (<7 días), y a la dosis mínima eficaz.

*No usar en población a la que no se le pueda realizar seguimiento con control hematológico, en el caso de uso más prolongado (población flotante, como el turismo).

*Suspender el uso en caso de clínica sugestiva de neutropenia.

*Evitar su uso en antecedentes de hipersensibilidad, en pacientes con tratamiento inmunosupresor o uso concomitante con otros neutropenizantes.

*Uso con precaución en mayores de 65 años.

*Y por supuesto, que la prescripción sea REALIZADA POR UN FACULTATIVO.

Bibliografía consultada:

  • Shah RR. Metamizole (dipyrone)‐induced agranulocytosis: Does the risk vary according to ethnicity? J Clin Pharm Ther. 2018; 00: 1–5.
  • Shah RR. Interethnic differences in drug response: Implications for drug development and complying with drug regulation. Clin Res Reg Affairs. 2015; 32:88‐98.
  • Andrade S, Bartels DB, Lange R, Sandford L, Gurwitz J. Safety of metamizole: a systematic review of the literature. J Clin Pharm Ther. 2016; 41: 459‐477.
  • Mérida Rodrigo L, Faus Felipe V, Poveda Gómez F, García Alegría J. Agranulocitosis por metamizol: un potencial problema en la población británica. Revista Clínica Española (Rev Clin Esp) abril 2009. Volumen 209 nº 4 página(s) 176-9.
  • Banchero P, Giachetto G. Agranulocitosis inducida por medicamentos. Arch. Pediatr. Urug., June 2002, vol.73, no.2, p.74-77.
  • Stammschulte T, Ludwig WD, Mühlbauer B, Bronder E, Gundert Metamizole (dipyrone)associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990–2012. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71: 11291138.
  • Huber M, Andersohn F, Sarganas G, et al. Metamizoleinduced agranulocytosis revisited: results from the prospective Berlin CaseControl Surveillance Study. Eur J Clin Pharmacol. 2015; 71:219‐227.
  • Buitrago-González, Tatiana Patricia, Calderón-Ospina. (2014). Dipirona: ¿Beneficios subestimados o riesgos sobredimensionados? Revisión de la literatura. Dipyrone: Benefits underestimated or oversized risks? Review of the literature. Revista Colombiana de Ciencias Químico-Farmacéuticas, 43(1), 173-195.
  • Hedenmalm K, Spigset O. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: 265-274.
  • Solera Suárez SM, Esteban Giner MJ, Giner Galván V. Pancitopenia probablemente inducida por metamizol. Med Clin (Barc) 2000; 115: 37-38.
  • Rodríguez-Cuartero A, García Vera E, García Ruiz J, Canora Lebrato J. Granulocitopenia por sobredosis de metamizol magnésico. An Med Interna 2004; 17: 331-332.
  • Adams JC, Corti KD, Hobson QJ. Agranulocytosis and severe leucopenia after chlorpromazine hydrochloride. Br Med J. 1956; 1: 1087‐1088.
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Dexmedetomidina, y sedación consciente en clínica dental

Dexmedetomidina, y sedación consciente en clínica dental

Este fármaco sedante con propiedades agonista α2-adrenérgicas posiblemente competirá en un futuro cercano con el propofol en la sedación consciente de pacientes que reciban un tratamiento en clínicas dentales.

A día de hoy, su uso no ha sido regulado por la Agencia Europea del Medicamento fuera del área de cuidados intensivos.

Pero igual que otras administraciones lo han hecho, es de esperar que próximamente se apruebe en Europa

INDICACIONES CLÍNICAS FORMALMENTE APROBADAS

  • Europa-EMEA/AEMPS (16/9/2011): Para la sedación de pacientes adultos en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) que requieran un nivel de sedación no más profundo que despertarse en respuesta a la estimulación verbal (correspondiente a un grado de 0 a 3 en la Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS).
  • FDA (1999): indicado para la sedación de los pacientes inicialmente intubados y ventilados mecánicamente no superando las 24 en la infusión continua. En pacientes con ventilación mecánica antes de la extubación, durante y después de la extubación. Para la sedación de los pacientes no intubados, antes y / o durante los procedimientos quirúrgicos y otros.
  • Canadá: en pacientes inicialmente intubados y mecánicamente ventilados durante el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. En procedimientos de sedación: antes y / o durante la intubación con fibra óptica de paciente despierto; sedación antes y / o durante los procedimientos quirúrgicos u otros de los pacientes no intubados. Uso Off-Label: sedación durante la craneotomía de paciente despierto; tratamiento del temblor asociado a la sedación.

PROPIEDADES

Produce un efecto sedante y ansiolítico mediante la estimulación presináptica de los receptores α2-adrenérgicos a nivel del locus coeruleus, con un efecto simpaticolítico por disminución de la liberación de noradrenalina.

Los efectos cardiovasculares son dosis-dependendientes. Con perfusiones bajas, dominan los efectos centrales produciéndose una disminución de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Las dosis más altas producen un aumento en la resistencia vascular sistémica y la tensión arterial, porque es la vasoconstricción periférica la que prevalece, y el efecto de bradicardizante se ve incrementado.

Respecto de los efectos respiratorios, la dexmedetomidina está relativamente libre de efectos depresivos respiratorios cuando se administra en monoterapia a sujetos sanos.

A continuación referimos los efectos en los diferentes tipos de receptores α2:

  • Tipo A: sedación, hipnosis, analgesia, simpaticolítico, neuroprotección, disminución secreción insulina
  • Tipo B: anula temblor postoperatorio, analagesia, vc arterias periféricas
  • Tipo C: modulación cognición y estado mental

PRESENTACIONES:

  • DEXDOR 100 µgr /ml 2ml, 25 ampollas, concentrado solución perfusión, 16,68 € (por unidad)
  • DEXDOR 100 µgr/ml 10ml, 4 viales, concentrado solución perfusión 86,04 € (por unidad)

RECOMENDACIONES:

  • Pacientes de edad avanzada: normalmente no es necesario el ajuste de dosis.
  • Insuficiencia renal: no es necesario ajuste de dosis
  • Insuficiencia hepática: uso con precaución (metabolismo hepático), se debe considerar una dosis de mantenimiento reducida.
  • Población pediátrica: no se ha establecido seguridad ni eficacia en menores de 18 años.

Metabolismo: hepático por conjugación

Reversión: ¿ATIPAMEZOLE?

CONTRAINDICACIONES

La DEX está contraindicada:

  • inestabilidad hemodinámica
  • bloqueo AV de segundo o tercer grado
  • bradicardia <50latidos/min
  • enfermedad cerebrovascular grave
  • hipersensibilidad al fármaco

REACCIONES ADVERSAS

Hipotensión, hipertensión y bradicardia, que ocurren en aproximadamente el 25%, 15% y 13% de los pacientes, respectivamente.

DILUCION

Se puede diluir en glucosa 50 mg/ml (5%), solución Ringer, manitol o solución inyectable de cloruro de sodio 0,9% para lograr la concentración requerida de 4 µgr/ml o de 8 µgr/ml antes de la administración. La solución se debe agitar suavemente para mezclar bien.

DOSIFICACION:

0,5-0,7 µgr/kg/hora, para alcanzar una concentración plasmática de 4 µgr/mL.

Dosis máxima: 1,4 µgr/kg/hora

Otras vías de administración pueden ser la intranasal (1-2 µgr/kg) y la oral (2 µgr/kg), muy útiles en tratamiento dentales en niños poco colaboradores

Podéis ampliar esta entrada, en la web de la Agencia Europea del Medicamento, http://www.ema.europa.eu, o directamente el anexo donde se encuentran las características de este medicamento, https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2017/20171208139366/anx_139366_es.pdf

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Síndrome de Brugada. Consideraciones en clínica dental

El síndrome de Brugada es una entidad clínica relativamente joven, de origen genético, asociada a arritmias ventriculares y a muerte súbita en paciente jóvenes. Fue descrita por primera vez en 1992 por los cardiólogos españoles Pedro y Josep Brugada.

Tiene una prevalencia ende 5/10000 en caucásicos y se eleva a 14/10000 en asiáticos, siendo endémica en ciertas zonas del sudeste asiático, donde se le conoce como Sd. de muerte nocturna inexplicable (SUNDS), Pokkuri (Japón), Lai Tai (Tailandia), Bangungut (Filipinas) .

Es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante (AD) con penetrancia incompleta (algunos genes no se expresan en el fenotipo, a pesar de estar en el genotipo). Se han descrito más de 300 mutaciones que provocan esta patología. La mutación en el gen SCN5A, localizada en el brazo corto del cromosoma 3  (3p21-23), que codifica los canales del sodio, es el más frecuentemente afectado (30% de los casos). Las mutaciones de otros genes también pueden producirlo: CACNA1c, CACNB2b, GPD1L (ésta mutación parece asociada a la muerte súbita del lactante), KCNE3.

Se caracteriza por una elevación persistente del Segmento ST en derivaciones precordiales derechas (V1-V2) y reviste gran relevancia clínica por su asociación a muerte súbita por arritmias ventriculares.

Existen tres tipos de patrones electrocardiográficos, todos con cambios en las derivaciones precordiales derechas, con elevación cóncava del ST.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

  • Pacientes con elevación del Segmento ST con morfología tipo 1 ≥ 2 mm en 1 o más derivaciones precordiales derechas, posicionadas en el 2º, 3er o 4º espacio intercostal, ya sea de manera espontánea o después de un test de drogas con la administración de antiarrítmicos clase I.
  • Pacientes con elevación del ST tipo 2 o tipo 3 en al menos una derivación precordial derecha (V1, V2) posicionadas en el 2º, 3er o 4º espacio intercostal cuando un test de drogas con administración de antiarrítmicos clase I induce el ECG con morfología tipo I

(Consenso de expertos 2013) HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes

MEDIDAS GENERALES

  • Evitar fármacos que puedan inducir elevación del ST en derivaciones precordiales derechas. En esta página (http://www.brugadadrugs.org), se encuentra una relación detallada de los fármacos que deben de evitarse o aquellos que se deben de utilizar con precaución.
  • Evitar la ingesta excesiva de alcohol y comidas abundantes.
  • Tratamiento inmediato de la FIEBRE con drogas antipiréticas. (paracetamol)

ANESTESIA SEDACIÓN EN PACIENTES CON SÍNDROME DE BRUGADA

  • Como anestésico local :
    • NO emplear BUPIVACAINA O ROPIVACAINA
    • SI se puede utilizar LIDOCAÍNA O ARTICAINA, con adrenalina a las dosis más bajas.
  • Como medicación sedante:
    • PRECAUCIÓN con PROPOFOL en infusión, porque puede afectar a los canales del calcio provocando una elevación de ST. Los bolos parecen ser seguros y las infusiones deberán ser a dosis bajas y de corta duración
    • NO permitido:
      • Tramadol
      • Metroclopramida
    • PERMITIDO:
      • Protóxido (N2O)
      • Benzodiacepinas
      • Fentanilo
      • Corticoides tipo dexametasona
      • Analgésicos como paracetamol y ketorolaco

A pacientes con esta patología se les ha podido haber implantado un DAI (desfibrilador automático implantable), que también conlleva unas consideraciones específicas y que fue revisado en este blog: http://www.sedatio.es/desfibrilador-automatico-implantable-en-consulta-dental

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

  • orphananesthesia.eu/en/…/177-brugada-syndrome.html
  • http://www.brugadadrugs.org
  • Abad A, Espinosa A, Ripollés-Melchor J,  Rodríguez Bustamante V, Rodríguez & L, Izarduy L, Prieto Gundin A, Atienza A. de Brugada y Anestesia: Manejo anestésico. Rev electron AnestesiaR. 2016 Vol 8. 390
  • Duque M, Santos L, Ribeiro S, Catré D. Anesthesia and Brugada syndrome: a 12-year case series. Journal of Clinical Anesthesia, Volume 36, 2017, pp. 168-173.
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Recomendaciones sedación dental en niños

Recomendaciones de SEDATIO® office e INDOLORA® en procedimientos dentales bajo sedación en pacientes pediátricos

Dentro de las sedaciones en clínicas dentales deberíamos diferenciar la sedación dental en niños y/o pacientes con discapacidad intelectual, de la del paciente adulto. Los requisitos y necesidades cambian notoriamente. Sería necesario realizar esta distinción, tal como hacen diferentes asociaciones americanas e inglesas para evitar excesos y defectos en los requerimientos mínimos.

Recientemente, en el 2016, la American Academy of Pediatric Dentistry junto con la American Academy of Pediatrics publicaron una actualización de su guía del año 2011.

La sedación de los niños es diferente de la sedación de adultos. La sedación en niños se administra a menudo para aliviar dolor y ansiedad, así como para modificar el comportamiento (por ejemplo, la inmovilidad) a fin de permitir la realización segura de un procedimiento.

Los estudios muestran una tasa baja pero persistente de riesgos potenciales, como:

  • apnea,
  • obstrucción de las vías respiratorias,
  • laringoespasmo,
  • aspiración pulmonar, (la guía hace un gran hincapié en los ayunos necesarios)
  • desaturación y otros,

Esto puede ocurrir incluso cuando la sedación se proporciona bajo la dirección de un experimentado equipo de especialistas.

Históricamente se refieren errores a la hora de rescatar de una situación adversa acontecida en un ámbito fuera de hospital por la carencia tanto de elementos como de habilidades para realizarlas. El mantenimiento de las habilidades necesarias para rescatar a un niño con apnea, laringoespasmo y / o obstrucción de las vías respiratorias incluyen:

  • Capacidad de abrir las vías respiratorias,
  • Aspiración de secreciones de succión,
  • Aplicar presión positiva de las vías respiratorias (CPAP),
  • Realizar ventilación bolsa-mascarilla
  • Inserción de una vía aérea oral, una vía nasofaríngea, una vía respiratoria o una máscara laríngea (LMA), y,
  • rara vez, realizar intubación traqueal.

Los objetivos de la sedación en el paciente pediátrico para el diagnóstico y los procedimientos terapéuticos son los siguientes:

  • proteger el paciente dándole seguridad y bienestar;
  • minimizar las molestias físicas y dolor;
  • controlar la ansiedad, minimizar el trauma psicológico,
  • maximizar el potencial de amnesia;
  • modificar el comportamiento y / o movimiento para permitir la terminación segura del procedimiento;
  • devolver al paciente a un estado de alta segura según unos criterios conocidos

Las complicaciones graves más comunes de la sedación implican el compromiso de la vía aérea o depresión respiratoria, que resultan de la obstrucción de las vías respiratorias, de hipoventilación, laringospasmo, hipoxemia y apnea. Otras complicaciones también pueden incluir aspiración de contenido gastrointestinal, vómitos y reacciones alérgicas. Por ello las instalaciones deben de estar provistas de todos los elementos necesarios para el tratamiento emergente de estas complicaciones, así como contar con personal instruido para la valoración tratamiento de esas complicaciones. Dentro de la monitorización, la capnografía pasa de  simplemente recomendada a necesaria en caso de sedaciones profundas y la mantiene como recomendada en sedaciones conscientes (sedación moderada). Las clínicas deben  de contar además de un protocolo de acceso inmediato a servicios de emergencia.

Coté CJ, Wilson S. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Update 2016. American Academy of Pediatric Dentistry, American Academy of Pediatrics. Pediatr Dent 2016;38(4):E13-E39.

Adjuntamos el documento de las recomendaciones en PDF.

Recomendaciones de SEDATIO-indolora

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Anticoagulantes orales, nuevas consideraciones (III)

Anticoagulantes orales, nuevas consideraciones (III)

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT_ACOD/V5/21112016

Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular

Fecha de publicación: 21 de noviembre de 2016

El Ministerio de Sanidad junto con la Agencia Estatal del Medicamento (AEMPS), emitió un informe en noviembre de 2016 con las recomendaciones en el uso de los nuevos anticoagulantes (NACOS, actualmente ACOD) https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf.

Dentro del Anexo II encontramos las recomendaciones del manejo perioperatorio de estos fármacos, con los tiempos previos de retirada del fármaco, que son mucho más cortos que para los dicumarínicos, así como una vez reiniciados, su acción es clínicamente significativa a las 2 horas.

En resumen:

  • Por término general y con una buena función renal, en cirugías con riesgo bajo o moderado de sangrado la recomendación en este informe es la retirada del fármaco 24 horas antes de la cirugía
  • En interrupciones menores de 48 horas no es necesaria terapia puente con heparinas de bajo peso
  • La reintroducción del fármaco puede ser realizada tras 4-6 horas si existe buena hemostasia

Otro punto interesante es la introducción de un 4º anticoagulante, inhibidor del factor Xa, como Xarelto y Eliquis, que es el edoxaban (LIXIANA).

Por lo tanto en este momento deberemos tener en cuenta estos 4 anticoagulantes: PRADAXA, XARELTO, ELIQUIS, LIXIANA.

Tambien desde el 2015 disponemos de un antídoto específico del dabigatran (Pradaxa), que es un anticuerpo monoclonal llamado idazurimab (PRAXBIND), aprobado por la Agencia Estatal del Medicamento por un procedimiento acelerado, debido a su potencial para responder a una necesidad médica no cubierta (https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-idarucizumab-Praxbind-anticoagulantes-orales.pdf).

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Sedación dental: material manejo vía aerea

Sedación dental: material manejo vía aerea

Los anestesiólogos cada vez son más requeridos para realizar tratamientos de sedación y monitorización en clínicas extrahospitalarias: radiológicas, dentales, oftalmológicas, etc.

En ellas nos encontramos en mucha ocasiones con déficit importantes tanto de material, como de medicación.

Los episodios, quizás más graves, que nos podemos encontrar, son aquellos en donde deberemos realizar un manejo de vía aérea. En estos casos gran parte de las clínicas disponen únicamente de una bolsa autoinflable, mascarilla facial y tal vez tubos orofaríngeos, muchas veces con un pésimo estado de conservación.

Los anestesiólogos de SEDATIO office consideramos que las clínicas, que confían en nosotros deben de contar con la máxima garantía de seguridad en el tratamiento de sus pacientes, tanto en conocimientos como en material.

Analizando la última GUIA DE INTUBACIÓN DIFICIL de la DAS (Difficult Airway Society) del 2015, aportamos en nuestro carro material suficiente para el manejo de una vía aérea difícil:

  • Ambú Mark IV
  • Mascarillas faciales
  • Laríngoscopio con palas rectas y curvas
  • Tubos orofaríngeos
  • Tubos endotraqueles
  • Mascarillas laríngeas
  • Set de cricotirotomía
  • Bala de O2

    GUIA INTUBACION DIFICIL (DAS 2015)

SEDATIO office dispone de dispositivos para cubrir los 4 PLANES que la DAS recomienda para el manejo de vía aérea difícil no prevista.

Los anestesiólogos debemos de dar la máxima seguridad a nuestros pacientes en cualquier entorno. No sólo los conocimientos, que posiblemente es lo más importante, también el material necesario para desarrollarlo debe de ser parte integrante de nuestro equipo.

 

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Sedación consciente dental Low Cost

Sedación consciente dental Low Cost

Sedación Low cost:

Hoy en día, las clínicas dentales se intentan diferenciar entre ellas y sobre todo de las grandes cadenas (de franquicias o de seguros médicos), dando servicios de excelencia tanto en gestión como en tratamientos.
Algunas de ellas han introducido dentro de sus servicios el tratamiento dental bajo sedación, en algunos casos con oxido nitroso, y menos con médicos anestesiólogos. Respecto a estos últimos hay dentistas que con sólo indicar que en su clínica se pueden realizar tratamientos con sedación, no tienen en cuenta las necesidades que ello conlleva. Necesidades profesionales y de material.
Esto me lleva a lo que yo he venido en llamar LOW COST SEDACION, en la que intervienen tres actores:
1. Dentista o clínica dental que quiere ofrecer a sus pacientes un servicio de sedación
2. Anestesiólogo, cualificado para realizar sedaciones
3. Paciente, que por petición propia o indicación del dentista se ve sometido al tratamiento dental bajo sedación
El paciente es el sujeto pasivo que realmente en este triangulo tiene muchas veces poco que decidir (confianza en que su dentista le va a ofrecer el mejor tratamiento con los mejores medios).
El dentista o clínica dental, en muchas ocasiones no valora qué anestesista va a acudir a tratar a su paciente, ni del equipo que dispone, ni del que dispone el anestesista. Deja en manos del profesional médico esta decisión de contar o no con el material suficiente.
El anestesiólogo, que acude a la clínica dental, que debe de contar:

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Alergia a Anestésicos Locales

Alergia a Anestésicos Locales

ALERGIA ANESTESICOS LOCALES
Es habitual encontrar a pacientes que acuden a la consulta con antecedentes alérgicos. Y la alergia a anestésicos locales no es infrecuente. Ante esta situación, los dentistas tienen dudas a la hora de aplicar sus tratamientos con anestesia. Ante estos casos se debe de realizar un interrogatorio más profundo, e intentar diferenciar una reacción alérgica de algo mucho más común como un síncope asociado al dolor de la inyección o los efectos secundarios de la adrenalina (taquicardia, palpitaciones).

PABA

Mantenemos el error que son los anestésicos locales tipo éster son los más alergénicos, cuando realmente no es el enlace lo que provoca la reacción inmunitaria, si no el anillo aromático fenilo, que lo contienen todos aquellos anestésicos locales derivados del ácido paraaminobenzoico PABA: benzocaína (muy utilizada como gel anestésico bucal), procaína (novocaína), butetamina, propacína, cloroprocaína, risocaína, propoxicaína, dimetocaína (larocaina), butamben (aminobezoato de butilo), butacaína, isobutambén, oxibuprocaína (presente en colirios), tetracaína (presente en colirios), tricaína, isobucaína, meprilcaína, metabuletamina, naepaína, procainamida.

Cosa diferente pasa con los derivados de fenilacetamida: lidocaína, mepivacaína, etidocaína, articaína, bupivacaína, prilocaína, dibucaína, ropivacaína, trimecaína, butanilicaína, clibucaína, tolicaína, trimecaína, vadocaína, oxitazaína, anidicaína, dimetisoquín, oxetazin, pirrocaína, paramoxina, properacaína, oxetacaína.

FENILACETAMIDA

En este grupo nos encontramos un anestésico con características peculiares, la ARTICAINA con un anillo de tiofeno que contiene un átomo de azufre, que no tiene propiedad inmunogénica, y una cadena lateral de éster que hace que el compuesto se inactive después de la hidrólisis. La articaína no libera ningún metabolito que se asemeje al PABA y no produce preocupación con respecto a la inmunogenicidad cruzada con sulfonamidas.

En contraste, la procaína sí es representativa de los ésteres derivados de PABA y en su hidrólisis libera un resto que es potencialmente inmunogénico.

Las reacciones alérgicas después de las inyecciones de anestesia local, sobre todo si es utilizado un derivado fenilcetamínico, son más probablemente atribuibles a conservantes (metilparabeno) o antioxidantes (sulfitos) contenidos en la solución.

• El metilparabeno está incluido en viales multidosis para prevenir el crecimiento microbiano. Ya no se encuentra en viales monodosis o cartuchos dentales.

• Los sulfitos (SO3) impiden la oxidación de vasopresores (también presentes como antioxidantes en frutas y verduras, así pueden existir pacientes con reacciones cruzadas entre frutas y anestésicos locales) y se incluyen sólo en aquellos cartuchos dentales que contienen adrenalina. Hay que tener cierta precaución en pacientes atópicos y asmáticos.

Si un paciente describe una reacción que es al menos clínicamente compatible con la alergia, el dentista debe evitar el uso ese fármaco hasta que sea evaluado por un alergólogo. Si fuera necesario, lo mejor es emplear un fármaco sin vasoconstrictor (mepivacaína o prilocaína). Emplearíamos un fármaco del grupo amida (sin anillo benzoico), sin vasocontrictor (para evitar los sulfitos), y de un solo uso (sin metilparabeno).

ALGORITMO ALERGIA A.L.

Lectura recomendada:
Daniel E. Becker, Kenneth L. Reed, (2012) Local Anesthetics: Review of Pharmacological Considerations. Anesthesia Progress: Summer 2012, Vol. 59, No. 2, pp. 90-102.

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Declaración del Consejo General de Dentistas sobre sedación consciente

Declaración del Consejo General de Dentistas sobre sedación consciente

En este documento el Consejo General de Dentistas deja claro quién puede realizar la sedación consciente odontológica en clínicas dentales. Además incorpora los requisitos materiales y los diferentes profesionales que pueden realizar esta actividad. Adjunta también normativa de la Comunidad de Madrid al respecto.

Apunta que las sedaciones dentales por vía intravenosa deben de ser realizadas por un Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación, quedando limitadas a la vía oral e inhalatoria con protóxido a los dentistas.

No existe a día de hoy ningún curso en España que pueda habilitar a un dentista a realizar un tratamiento de sedación intravenosa.

Respecto de otras especialidades médicas, sí que muchas desarrollan y pueden aplicar técnicas de sedación, pero dentro de su ámbito específico, como es unidades coronarias, intensivos, urgencias, pero con características diferentes a un quirófano. Somos los médicos especialistas en medicina perioperatoria y como tal se nos capacita y así aparece en el “Informe sobre la Troncalidad de las Especialidades en Ciencias de la Salud” realizado por la Comisión Nacional de Anestesiología y Reanimación (CNE) en junio de 2010 y publicados en Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 525-7.

Todos nuestros años de trabajo y estudio van encaminados precisamente a trabajar en el ámbito quirúrgico sea dentro o fuera de un hospital, incrementándose esta necesidad en aquellos entornos donde los conocimientos médicos son escasos.

Aportamos seguridad y conocimientos, y ciertos equipos de anestesiólogos incluso el material, para que todo el proceso transcurra con los máximos, pero también lógicos estándares de calidad y seguridad.

http://www.consejodentistas.es/el-consejo/declaraciones-oficiales-del-consejo/item/download/689_964c0181b025de8e827126104633331e.html

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