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El desfibrilador automático implantable (DAI) en la consulta dental

El desfibrilador automático implantable (DAI) en la consulta dental

El desfibrilador automático implantable (DAI o ICD, Implantable cardioverter-defibrillator) es un dispositivo compuesto de un generador y uno o varios cables cuya función es detectar y tratar alteraciones del ritmo cardiaco tales como taquicardias ventriculares, aunque en la actualidad tienen otras funciones añadidas como la de marcapasos antibradicardia, cardioversión sincronizada y almacenamiento de datos de actividad cardiaca.
El primero fue implantado el 4 de febrero de 1980. Los doctores Mirowski, Reid y Mower, implantaron con éxito a una mujer californiana el primer DAI en el Hospital John´s Hopkins de Batilmore.
Los primeros DAIs pesaban un cuarto de kilo, con un volumen de 145 cc. Se colocaban mediante esternotomía y con anestesia general. El generador era situado en la zona abdominal, y los parches de desfibrilación y los electrodos detectores sobre el epicardio.
El primero colocado en España fue en el año 1984, en el Hospital Gregorio Marañon de Madrid.
Hoy día, la implantación de la tercera y cuarta generación de dispositivos es más fácil y su técnica es parecida a la de un marcapasos definitivo (se realiza un pequeño bolsillo subcutáneo en zona subclavicular izquierda), por lo que puede llevarse a cabo en el laboratorio de electrofisiología.
En la actualidad se disponen de dispositivos con carcasa de titanio, con un volumen menor de 50 cc y con un peso inferior a 100 gr. Su vida útil puede alcanzar los 6-8 años.
Incluso ya se implantan DAIs de un tamaño más pequeño que son compatibles con resonancia magnética (uno de los inconvenientes de los pacientes portadores de estos implantes) como es el modelo Ilesto 7 HF-T, de Biotronik, con tecnología Pro MRI. Y se están desarrollando DAIs con la colocación subcutánea del electrodo, los S-ICD, aun en periodo de evaluación.
En España, el número de implantes comunicados fue de 4.216 (el 80,84% del total de implantes estimado). La tasa de implantes fue 91,2 por millón de habitantes en 2012.
Actualmente la principal indicación para implante de DAI es la prevención primaria de Muerte Súbita Cardiaca en pacientes con infarto previo o miocardiopatía dilatada y disfunción ventricular sistólica.
Hay diferentes casas que distribuyen sus diferentes modelos en España: Boston Scientific, Medtronic, St. Jude Medical, Biotronik, Sorin

INTERFERENCIAS ELECTROMAGNETICAS Y DAI
¿Cuáles son las fuentes más importantes de interferencias electromagnéticas (IEM) en el ámbito sanitario?:
1. Bisturí eléctrico
2. RMN
3. Radioterapia
4. Desfibrilación y cardioversión eléctrica
5. Estimulación nerviosa transcutanea (TENS)
6. Litotricia
7. TEC
8. Monitores
9. Ablación por Radiofrecuencia

Lo que más preocupa durante la realización de ciertas pruebas y tratamientos dentales es la posible interferencia de los instrumentos utilizados en los pacientes portadores de un DAI.

En el siguiente artículo:Interferencia de los dispositivos dentales eléctricos con el marcapasos cardíaco y el desfibrilador cardioversor implantable. Jason J. Roedig, Jignesh Shah, Claude Samy Elayi, Craig S. Miller. The Journal of the American Dental Association, 1138-7750, Vol. 5, Nº. 4 (AGO), 2010, págs. 167-172″, los autores realizaron un estudio con el fin de determinar si, durante la utilización de dispositivos dentales eléctricos, se producen interferencias electromagnéticas con los marcapasos y los desfibriladores cardioversores implantables (DCI).

Métodos: mediante el uso de la telemetría electrocardiográfica, los autores comprobaron in vitro la capacidad de nueve dispositivos dentales eléctricos para interferir con dos marcapasos y dos DAIs.

Resultados:

ALTERAN EL DISPOSITIVO:

o Lámpara fotopolimerizadora de composite, alimentada por batería, a una distancia de 2 a 10 cm del generador o de los electrodos inhibió la actividad de ambos marcapasos y del DCI de doble cámara.
o Ultrasonidos para detartraje interfería

  • con el marcapasos de doble cámara, si se colocaba a una distancia de entre 17 y 23 cm del generador o de los electrodos,
  • con el marcapasos de cámara única, si se colocaba a 15 cm del generador o los electrodos,
  • con el DCI, si se colocaba a 7 cm de los electrodos.

o Sistema de limpieza por ultrasonidos interfería con la actividad del

  • marcapasos de doble cámara si se colocaba a 15-23 cm del generador o los electrodos,
  • y con el marcapasos de cámara única a 12 cm.

NO ALTERAN EL DISPOSITIVO:

  • la utilización del cepillo eléctrico,
  • la unidad electroquirúrgica,
  • el comprobador eléctrico de la pulpa,
  • las piezas de mano de velocidad alta y baja,
  • el  amalgamador

CONCLUSION: algunos dispositivos dentales eléctricos interfieren con la actividad sensora y estimuladora de los marcapasos y los DCI in vitro. Implicaciones clínicas: el uso de ultrasonidos para detartraje, el sistema de limpieza por ultrasonidos y la lámpara fotopolimerizadora de composite, alimentada por batería, puede tener efectos perjudiciales en pacientes portadores de marcapasos o DCI.

RECOMENDACIONES EN EL USO DE EQUIPOS DENTALES

Tanto Boston Scientific como Medtronic, tienen guías informando tanto a pacientes como a profesionales de las características y cuidados de sus dispositivos.

Así Boston Scientific, en:
http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/HTML/CRM/pprc_intl/acl/sp/pdfs/EMI/ES_ACL_Dental_Equipment_020208.pdf

aporta una amplia información de soporte, en donde se hacen una serie de recomendaciones sobre equipos e intervenciones dentales:

  • A fin de minimizar las IEM, se debe considerar mantener los cables y la fuente de alimentación de los equipos lo más lejos posible del conjunto implantado de dispositivo y cable.
  • Evite que los cables del equipo pasen por el lugar en que está implantado el dispositivo.
  • Considerar ajustar el equipo dental con el valor de energía más bajo que sea clínicamente aceptable. Sin embargo, reducir al mínimo el valor de energía del equipo no impedirá necesariamente las IEM con el marcapasos o desfibrilador implantado. Si un paciente con marcapasos o desfibrilador experimenta síntomas tales como mareo, aumento de la frecuencia cardiaca o una descarga de desfibrilación u oye que su dispositivo emite pitidos, suele ser suficiente con que se aleje de la fuente de interferencia o la apague para que el dispositivo vuelva a su modo normal de funcionamiento.
  • Algunos fabricantes de equipos dentales pueden contraindicar el uso de sus productos en pacientes que tengan implantado un marcapasos o un desfibrilador.
  • Los pacientes deberían consultar al médico que supervisa su dispositivo las inquietudes que puedan tener con respecto a la posibilidad de interferencia. Boston Scientific no puede garantizar el funcionamiento inocuo y eficaz de su dispositivo implantable con todos los tipos posibles de equipos dentales cuando se utilizan juntos

Respecto de los equipos:

  • Fresas y equipo de limpieza: La mayoría de las fresas dentales y de los equipos de limpieza no deberían afectar al funcionamiento del dispositivo cardiaco.
  • Rayos X dentales: La mayoría de herramientas diagnósticas que utilizan radiación ionizante, como la radiografía (rayos X), no se han identificado como origen de interferencia o deterioro de dispositivos. Los rayos X dentales no deberían afectar al funcionamiento de marcapasos o desfibriladores.
  • Raspadores dentales por ultrasonidos. Los raspadores dentales por ultrasonidos utilizan vibraciones rápidas para limpiar los dientes por una de las dos siguientes tecnologías de conversión de energía:
    o Magnetorrestrictiva: utiliza un campo magnético pulsátil aplicado a un “cañón” metálico que se dobla para mover la punta siguiendo un trayecto elíptico.
    o Piezoeléctrica: utiliza un voltaje pulsátil aplicado a cristales de cerámica para mover la punta siguiendo un trayecto alternante.
    Los dispositivos de Boston Scientific cumplen con la norma AAMI PC69,que en general indica que los dispositivos de Boston Scientific no deberían resultar afectados por interferencias de intensidades pico del campo magnético menores de 20 A/m (0,25 Gauss) entre 10 y 100 kHz. Un estudio independiente llevado a cabo recientemente para investigar la posibilidad de IEM entre equipos dentales y desfibriladores no ha identificado interferencias procedentes del raspador dental piezoeléctrico probado.
    Aunque el análisis de Boston Scientific indica que es improbable la interferencia del dispositivo debida al uso de un raspador dental por ultrasonidos, no se han realizado pruebas para comprobar la posible interferencia electromagnética entre nuestros dispositivos y los raspadores dentales por ultrasonidos, y no podemos garantizar que las dos tecnologías sean compatibles. Aunque Boston Scientific no ha identificado ningún raspador dental por ultrasonidos que interfiera con nuestros dispositivos implantados, debería tenerse precaución.
  • Localizadores de ápices: Los dentistas utilizan localizadores de ápices para determinar la longitud del espacio del conducto radicular. Estudios independientes llevados a cabo recientemente para investigar la posibilidad de IEM entre equipos dentales y marcapasos o desfibriladores no han identificado interferencias procedentes de los localizadores de ápices probados.
    Aunque el análisis de Boston Scientific indica que es improbable la interferencia del dispositivo debida al uso de un localizador de ápices, Boston Scientific no ha realizado pruebas para comprobar la posible interferencia electromagnética entre sus dispositivos y los localizador de ápices, y no puede garantizar que las dos tecnologías sean compatibles. Aunque Boston Scientific no ha identificado ningún localizador de ápices que interfiera con nuestros dispositivos implantados, debería tenerse precaución.
  • Sillones para odontología con reposacabezas magnéticos. Algunos sillones para odontología contienen imanes en el reposacabezas. Si el marcapasos o desfibrilador está programado para no reaccionar ante un imán, el paciente puede sentarse en esos sillones. Si el dispositivo implantado está programado para reaccionar ante un imán y la potencia del imán es menor de10 Gauss (1mTesla), el paciente puede sentarse en el sillón. La potencia del imán es mayor o igual a 10 Gauss (1mTesla), el paciente no debería sentarse en el sillón pues el funcionamiento o la programación del dispositivo podrían verse afectados.
  • Electrocauterización: es posible que la electrocauterización pueda afectar temporalmente al funcionamiento de un marcapasos o desfibrilador implantado. Durante la electrocauterización, pueden desactivarse temporalmente los desfibriladores de Boston Scientific y los marcapasos pueden programarse para estimulación asincrónica. El uso de electrocauterización y el posible efecto de esas opciones de programación deberían tratarse con el médico que supervisa el dispositivo implantable del paciente. Para conocer más instrucciones o precauciones relativas al uso de electrocauterización durante las intervenciones de odontología, consulte las instrucciones de uso del dispositivo o el artículo.

Las recomendaciones de MEDTRONIC son mucho más sucintas e inespecíficas:
http://www.medtronic.com/rhythms/downloads/3216ENp9_dental_online.pdf

Son procedimientos seguros:

  • El uso de fresas dentales y ultrasónicas.
  • Las sondas utilizadas para limpiar los dientes.
  • Radiografías de diagnóstico

No recomendado bajo circunstancias normales:
Algunos procedimientos producen altos niveles de electromagnético interferencia (EMI). Se debe consultar al técnico y al cardiólogo electrofisiólogo si fuera necesario con el fin de sopesar los riesgos y beneficios del procedimiento. Posiblemente los efectos adversos pueden ser reducidos al mínimo, o su dispositivo cardíaco podría ser programado de manera diferente para el procedimiento. Estos incluyen:

  • Cauterización (utilizado durante la mayor parte cirugías para detener el sangrado), litotricia (utilizado para descomponer piedras en el riñón).
  • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS se utiliza para el tratamiento del dolor), cuando se utiliza en el torso.
  • Escaneos CT / CAT, dependiendo de la tipo de escáner que se utiliza.
  • Electrólisis (para la eliminación de vello no deseado), dependiendo del método utilizado, la ubicación, y la colocación de la placa de conexión a tierra si se utiliza.
  • Terapia de radiación, dependiendo de la cantidad de exposición acumulada a la radiación. En general los médicos pueden dirigir la haz de radiación se pierda el corazón dispositivo. Si no, el marcapasos o desfibrilador implantable podría mover, o un nuevo dispositivo de corazón implantado en un sitio alternativo.

EFECTO DE COLOCAR UN IMAN SOBRE EL DESFIBRILADOR

Como prevención o como tratamiento en caso de respuestas anómalas en el dispositivo, en ocasiones se debe de posicionar un imán sobre el generador.
En desfibriladores la respuesta es variable según marca y modelo incluso es programable y por lo tanto variable la respuesta de un mismo modelo. Habitualmente mientras el imán está en contacto con el dispositivo se desactiva la detección y terapia de las taquiarritmias, manteniéndose la función antibradicardia (la función marcapasos se mantiene inalterada). En algunos modelos antiguos (Guidant) estas funciones son desactivadas permanentemente tras una permanencia del imán durante 30 segundos y quedarán desactivadas hasta que de nuevo se sitúe el imán otros treinta segundos.
En la siguiente figura se muestran las respuestas de los diferentes modelos de DAI a la colocación de un imán:

DAI-Iman

http://dx.doi.org/10.1093/europace/eur137 1222-1230: 26 May 2011

Bibliografía:

  • http://www.grupoaran.com/sedar2005/cursos_talleres/taller10/manejo_perioperatorio.pdf
  • Rev Esp Cardiol. 2013;66:881-93 – Vol. 66 Núm.11 DOI: 10.1016/j.recesp.2013.07.003
  • http://dx.doi.org/10.1093/europace/eur137 1222-1230 First published online: 26 May 2011
  • http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1675/25/00250035-LR.pdf. Interesante revisión, incluso con bibliografía recomendada comentada.
  • http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/HTML/CRM/pprc_intl/acl/sp/pdfs/EMI/ES_ACL_Dental_Equipment_020208.pdf
  • http://www.medtronic.com/rhythms/downloads/3216ENp9_dental_online.pdf
  • British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i16–i26:2011

Comments (4)

  1. soy poseedor de un desfibrilador implantable medtronic y debo realizarme un destartaje o limpieza dental el equipo es un D354VRG PSC606941S implantado el 16/10 /2013…lo implantado bajo la tetilla derecha…..la explicación del representante en chile de la marca de me dejaron conforme….el medico odontólogo realizara
    el procedimiento con un equipo Piezo eléctrico .agradecería pudiera obtener mas información al respecto ,de antemano gracias.l

  2. Buenas tardes, tengo implantado un desfibrilador st Jude de 2 cables , mi pregunta es saber si puede interferir en los pulsometros por blutooth o ant+ , la consulta es muy importante porque al hacer cualquier ejercicio físico debería llevar un pulsometro, he probado varios y no funcionan correctamente, puede informarme con mas detalle ? muchas gracias y un saludo¡

  3. Ernesto Sánchez Bioque - Responder

    Tengo un DAI de Boston Cientif, colocado en septiembre de 2011. ¿ Puedo hacerme una limpieza dental con ultrasonidos? Gracias

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