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Oxido nitroso: no tan inocuo

Oxido nitroso: no tan inocuo

El óxido de nitrógeno (I), monóxido de dinitrógeno, óxido nitroso, protóxido de nitrógeno, anhídrido hiponitroso, gas hilarante, o también gas de la risa (N2O) es un gas ampliamente utilizado en procedimientos médicos y odontológicos. Incluso últimamente está muy introducido en Unidades de Urgencias, para disminuir el dolor en procedimientos más o menos dolorosos.
Esta entrada en el blog no supone una posición contraria al su uso, pero sí a una toma en consideración de los posibles riesgos a los pacientes, al personal que habitualmente lo utiliza, e incluso medioambientales.
Hoy en día el uso del óxido nitroso se considera que no presenta riesgos ni contraindicaciones y que puede ser administrado por personal poco cualificado y sin ningún tipo de valoración del paciente. En la ficha del óxido nitroso por parte del Ministerio de Sanidad (ver más adelante) es claro en las indicaciones, contraindicaciones y precauciones que el profesional que lo utiliza debe de adoptar. También el Consejo General de Dentista advierten de que su uso debe de adoptar una serie de recomendaciones.
Es un fármaco que ha sido empleado ampliamente por los anestesiólogos, por su efecto segundo gas, que incrementa más rápidamente la concentración de un segundo gas anestésico aportado (un gas halogenado: halotano, isofluorano, sevofluorano, etc), así como por su efecto sinérgico dentro de una anestesia balanceada.
A día de hoy, está siendo superado por otras técnicas anestésicas, y dejando su uso a otras prácticas sanitarias.
Voy a intentar dar una visión más objetiva de lo que el óxido nitroso puede producir.
Efectos beneficiosos del óxido nitroso:
• Propiedades sedantes
• Propiedades analgésicas
• Seguridad en su tratamiento, validado por un largo tiempo de uso
Efectos adversos:
• Incremento del riesgo de hipoxia
• Aumento de la presión en cavidades cerradas y no distensibles
• Posibilidad de anemia megaloblástica
• Efecto tóxico neurológico
• Posible teratogenicidad
• Posible inmunosupresión
• Efecto invernadero
• Nauseas y vómitos postoperatorios
En definitiva, los efectos deletéreos pueden afectar:
• Al paciente
• Al profesional que lo utiliza habitualmente
• Al medio ambiente

Aumento de presión de cavidades no distensible
El coeficiente de partición sangre/gas del óxido nitroso es 0.46, 34 veces mayor que el de nitrógeno (0.014). Esto significa que el protóxido puede entrar en cavidades llenas de aire 34 veces más rápido que el nitrógeno pueda abandonarlas (de hecho se sustituye el N2 por el N2O cuando lo administramos). Como resultado de esta transferencia, el volumen o presión sobre estas cavidades aumenta. Si son cavidades no distensibles, se produciría un aumento de presión (oído medio, ventrículos cerebrales, etc). En caso de que la trompa de Eustaquio no sea permeable, puede observarse una otalgia por incremento de la presión en la cavidad timpánica. También existe el riesgo de expansión de gas intraocular tras una vitrectomía con introducción de gas intraocular.

Hipoxia por difusión
Tras la administración de protóxido puede que el paciente solo inhale aire ambiente. El alto volumen de protóxido que pasa de la sangre al alveolo, cuando se interrumpe la inhalación de este gas, puede disminuir la presión alveolar de oxígeno

Efectos cardiovasculares
• Disminución de la contractilidad cardiaca, incluso a concentraciones del 40%, en parte contrarrestada por incremento del tono simpático
• Ligero aumento de la presión arterial media y de las resistencias vasculares periféricas
• Incremento de la homocisteina que no retorna a la normalidad hasta una semana después de la cirugía. Esta elevación es un factor de riesgo independiente de enfermedad de coronaria y cerebrovascular.

Toxicidad neurológica
Ha habido reportes de serias lesiones nerviosas y paraplegia, en pacientes con exposiciones repetidas, incluidas con cortos de periodos de 65 minutos. Deficiencias de folatos y vitamina B12 pueden ser un factor precipitante.
Su efecto antagonista sobre los receptores de N-metil-aspartato (NMDA), pueden explicar en parte esos efectos deletéreos.

Toxicidad hematológica
Efecto tóxico sobre la médula ósea produce depresión dosis dependiente en la médula ósea de la rata y en exposiciones crónicas produce un cuadro de anemia perniciosa por inhibición de la metionin sintetasa
Oxidación irreversible de la vitamina B12 que es el coenzima de la metionin sintetasa y de la metilmalonilCoA-mutasa. Que producen transmetilaciones con depleción de metionina y tetrahidrofolato. Consecuencias:
• Degeneración combinada subaguda de la medula espinal por alteraciones en la mielinización por un déficit de S-adenosil-metionina
• Interferencia en la síntesis de DNA por déficit de deoxitimidina, la cual precisa para su formación de metilenotetrahidrofolato cuya síntesis está inhibida
• Secundariamente sobrevienen cambios megaloblásticos, agranulocitosis y problablemente alteraciones fetales.
• Aunque las concentraciones de N2O alcanzadas en quirófano están por debajo de las que han resultado inhibitorias de la metionin-sintetasa en rata, en el colectivo de profesionales dentales que utilizan protóxido, se han descrito alteraciones en la síntesis de DNA y cambios hematológicos.

Teratogenicidad
La inhibición de la metionin-sintetasa lleva a un déficit de timidina, alterando la producción de ADN. Los estudios de experimentación animal han demostrado un efecto teratógeno del óxido nitroso. En clínica, no existen actualmente datos suficientemente pertinentes para evaluar un eventual efecto malformativo o fetotóxico del óxido nitroso cuando se administra durante el embarazo. En consecuencia, se desaconseja la utilización del óxido nitroso durante el primer trimestre del embarazo. En algunas guías no lo contraindican mientras no se supere el 50% de la mezcla.

Fertilidad
Hay estudios que encuentran una reducción de fertilidad entre las profesionales que trabajan habitualmente con protóxido (Rowlan et al, N England J Med, 1992; 327:993-997) así como un incremento de abortos espontáneos y de bebes de bajo peso para su edad gestacional (Bodin et al, Epidemiology 1999:10; 429-436).

Efecto medioambiental
Un efecto poco conocido es sobre la capa de ozono, siendo el tercer gas en importancia que afecta a la capa de ozono. 1 kg de N2O, tiene el mismo efecto que 300 kg de CO2 (no sólo en procedimientos médicos, también es emitido por fertilizantes agrícolas, el estiércol del ganado, el tratamiento de las aguas residuales, la combustión y algunos otros procesos industriales). Realmente se considera que es menor del 1 % de la cantidad total emitida, aun así es un riesgo asociado que debemos conocer.

RESUMEN DE LA FICHA DEL MINISTERIO DE SANIDAD A FECHA JULIO 2013
CONTRAINDICACIONES:
• Pacientes que necesitan ventilación con oxígeno puro.
• En pacientes que han recibido gases (del tipo SF6, C3F8, C2F6) en cirugía oftalmológica, siempre que una burbuja de gas intraocular persista por lo menos durante 3 meses.
• El Protóxido de Nitrógeno no debe usarse en ninguna situación donde el aire está atrapado dentro del cuerpo y donde su expansión puede ser peligrosa, tales como:
o lesiones en la cabeza con pérdida de conciencia
o lesiones maxilofaciales
o neumotórax (artificial, traumático o espontáneo)
o embolia gaseosa
o enfermedad de descompresión y después de una inmersión reciente
o tras una encefalografía aérea
o enfisema globuloso severo
o durante cirugía en el oído medio, oído interno y los senos nasales
o distensión abdominal severa (por ejemplo: obstrucción intestinal)
o si se ha inyectado aire en el espacio epidural para determinar la colocación de la aguja para la anestesia epidural.

PRECAUCIONES
• El protóxido de nitrógeno no debe usarse como analgésico o anestésico durante más de un total de 24 horas o con mayor frecuencia de 4 días, sin supervisión clínica y monitorización hematológica. En tales casos se debe pedir a un hematólogo asesoramiento especialista. La evaluación hematológica debe incluir una evaluación en el cambio megaloblástico en los glóbulos rojos y hipersegmentación de los neutrófilos. La toxicidad neurológica puede suceder sin anemia o macrocitosis y con niveles de B12 dentro del rango normal.
• En pacientes con deficiencia subclínica de vitamina B12 sin diagnosticar, se ha producido toxicidad neurológica después de una sola exposición a protóxido de nitrógeno durante la anestesia general.
• Se debe considerar la evaluación de los niveles de vitamina B12 en pacientes con factores de riesgo de deficiencia de vitamina B12 antes de utilizar anestesia con protóxido de nitrógeno. Los factores de riesgo incluyen:
o pacientes alcohólicos
o pacientes que sufren de anemia
o gastritis atrófica
o ancianos
o aquellos con dieta pobre o vegetarianos.
• Al final de la anestesia con protóxido de nitrógeno/oxígeno, la retirada de la máscara conduce a una salida de protóxido de nitrógeno desde la sangre a los alveolos y la consiguiente dilución de oxígeno en el aire entrante (disminución de la PAO2). Esto se traduce en “hipoxia por difusión” y debe ser contrarrestada dando 100% de oxígeno durante unos minutos cuando el flujo de protóxido de nitrógeno se detiene.
• Se debe tener precaución en la administración de protóxido de nitrógeno a los pacientes que han tenido anestesia epidural. Si no se ha inyectado aire en el espacio epidural para determinar la situación de la aguja para la anestesia epidural, se puede administrar protóxido de nitrógeno.
• En pacientes con insuficiencia cardíaca, si durante la administración de Protóxido de Nitrógeno se produce hipotensión o insuficiencia cardíaca, detener inmediatamente la administración del gas.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS
• El uso de protóxido de nitrógeno provoca inactivación de la vitamina B12.
• La administración de óxido nitroso en pacientes en los que persista una burbuja de gas intraocular tras haber recibido una inyección intraocular con gas y/o pacientes que han recibido una inyección intraocular de gas en los 3 meses anteriores puede provocar alteraciones de la visión importantes causadas por la expansión de un gas intraocular.
• El Protóxido de Nitrógeno potencia los efectos hipnóticos de los anestésicos administrados por vía intravenosa o por inhalación (tiopental, benzodiacepinas, morfinicos, halogenados), por lo que hay que disminuir la dosis de estos cuando se administran al mismo tiempo.
• El protóxido de nitrógeno produce la inactivación de la vitamina B12 (un co-factor de la metionin sintetasa) que interfiere con el metabolismo del folato. Por lo tanto la síntesis del ADN se deteriora después de la administración prolongada de protóxido de nitrógeno. El uso prolongado y frecuente de protóxido de nitrógeno puede provocar cambios megaloblásticos en la médula ósea y posible mieloneuropatía y degeneración subaguda combinada de la médula espinal.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA
No existe bibliografía publicada que demuestre que el protóxido de nitrógeno es tóxico para el feto humano. Por lo tanto, no hay absoluta contraindicación para su uso en las primeras 16 semanas del embarazo.
El protóxido de nitrógeno se puede usar durante la lactancia.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS
El protóxido de nitrógeno se elimina rápidamente, pero se recomienda que la conducción, uso de máquinas y otras actividades psicomotoras no se lleven a cabo hasta 24 horas después de una anestesia con protóxido de nitrógeno.

REACCIONES ADVERSAS
El protóxido de nitrógeno pasa a todos los espacios que contienen gas más rápido que el nitrógeno. El uso de óxido nitroso puede terminar en la expansión de las cavidades que contienen gas sin ventilación.
Alteraciones psiquiátricas:
• Euforia
• Desorientación
• Se ha informado de adición al protóxido de nitrógeno
Alteraciones gastrointestinales:
• Naúsea
• Vómitos
Alteraciones del sistema nervioso:
• Mareos
• Parestesia
• También se ha informado de mielopatía y/o neuropatía tras el uso prolongado o frecuente. Sin embargo en pacientes con deficiencia sub-clínica de vitamina B12 sin diagnosticar, tras una exposición al protóxido de nitrógeno en anestesia se ha producido toxicidad neurológica
Alteraciones en la sangre y en el sistema linfático:
• El uso prolongado o frecuente del uso del protóxido de nitrógeno, incluyendo la exposición ocupacional y adición, puede provocar anemia megaloblástica.
• Se ha informado de agranulocitosis tras la administración prolongada de protóxido de nitrógeno

RECOMENDACIONES PARA SEDACION CONSCIENTE CON OXIDO NITROSO (Consejo General de Dentistas de España):

• En el preceptivo consentimiento informado se explicarán de forma clara las ventajas inconvenientes riesgos y otras formas de actuación frente a la ansiedad en el paciente.
• Se deben facilitar instrucciones previas y posteriores al procedimiento de sedación.
• En la historia clínica se deberá recoger información sobre cualquier historia previa de Sedación, la existencia de consentimiento y cualquier anotación relevante para el paciente.
• En la sedación inhalatoria con óxido nitroso, se realizará inspección clínica y valoración por el profesional, sin que sea imprescindible otra monitorización.
• La consulta debe de ser lo suficientemente amplia para permitir el acceso a todo el equipo.
• Disponer de un sillón que permita colocar al paciente en una posición de Trendelemburg.
• Disponer de un maletín de urgencias para realizar RCP (resucitación cardiopulmonar) básica si fuera necesario.
• Si se realiza sedación en Pacientes ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero o incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc., se dispondrá de un desfibrilador semiautomático (DESA) y de la formación adecuada para su uso.
• Se utilizarán dispensadores específicos para uso odontológico.
• La instalación debe disponer de un sistema de alerta de baja presión de gases y de conexiones codificadas por colores y no intercambiables.
• Será necesario el uso de mascarillas con sistema de evacuación de gases espirados.
Además incluiría:
• Haber realizado un curso de capacitación y emplearlo sólo personal cualificado.
• Procedimientos de corta duración, y de poca agresividad quirúrgica.
• No repetir procedimientos con sedación con protóxido en un mismo paciente en cortos periodos de tiempo.
• Evitarlo en el primer trimestre del embarazo.
• Disponer siempre de fuente de oxígeno para administrarlo en caso de hipoxia
• Si pacientes con gran complejidad médica o quirúrgica, realizar una sedación intravenosa, con mayor control de constantes vitales.

En conclusión, es un gas/fármaco de un uso muy extendido, muy sencillo de utilizar con muy pocas complicaciones, validado durante más de un siglo de uso, pero que es un medicamento que tiene un pequeño número de contraindicaciones (que hay que conocer), que no es inocuo, y que requiere unos conocimientos y experiencia para su uso.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

  • Brodsky JB, Cohen EN. Adverse effects of nitrous oxide. Med Toxicol 1986, 1(5):362-74.
  • Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ. Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide. N Eng J Med 1992, 327(14): 993-997.
  • Duncan GH, Moore P. Nitrous oxide and the dental patient: a review of adverse reactions. J Am Dent Assoc 1984, 108(2): 213-219.
  • Ravishankara AR, Daniel JS, Portmann RW. Nitrous oxide (N2O): the dominant ozone-depleting substance emitted in the 21st century. Science 2009, 326(5949): 123-125.
  • Sweeney B, Bingham RM, Amos RJ, Petty AC, Cole PV. Toxicity of bone marrow in dentists exposed to nitrous oxide. BMJ 1985, 291(6495): 567-569.
  • Myles PS, Leslie K, Silbert B, Paech MJ, Peyton P. A review of the risks and benefits of nitrous oxide in current anaesthetic practice. Anaesth Intensive Care 2004, 32: 165-172.
  • Bodin L, Axelsson G, Ahlborg G. The association of shift work and nitrous oxide exposure in pregnancy with birth weight and gestational age. Epidemiology 1999, 10(4):429–436.

Comments (3)

  1. ?cómo se explica entonces que en los paritorios de los países anglosajones se use muy habitualmente desde hace años?
    ?será porque utilizan sistemas de ventilación en las habitaciones de paritorio?
    ?qué opinan las sociedades científicas de estos países, Irlanda, Reino Unido, Australia?

    • Buenas noches Noelia:
      Gracias por interesarte por el artículo. Es verdad que en los países nórdicos y anglosajones casi la mitad de los partos se producen bajo una técnica de analgesia con oxígeno/protóxido (50/50). También Italia está potenciando su uso, cambiando incluso su legislación.
      La inhalación por cortos periodos de tiempo y a concentraciones iguales o inferiores al 50% son muy seguras.
      El artículo sólo recuerda que es su uso tiene que estar sometido a ciertos controles, anamnesis previa y monitorización pulsioximétrica, porque presenta ciertos efectos secundarios y contraindicaciones.
      Hoy en día se está banalizando su uso, con los peligros que ello conlleva.
      Por otro lado está la inhalación crónica que ocurre en auxiliares dentales y en ciertas áreas donde su uso es habitual

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