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Sedación dental: monitorización

Sedación dental: monitorización

Necesidades de monitorización en clínicas dentales

Cuando acudimos a una clínica dental a realizar una sedación, o una vigilancia anestésica monitorizada (VAM), nos solemos encontrar con graves deficiencias en los elementos de monitorización. Pocas tienen monitores multiparamétricos (ECG, TA, SatO2), algunas más un pulsioxímetro, pero muchas no disponen ninguno. Tanto desde el Consejo General de Dentistas como de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), se han emitido sendos documentos.

En la DECLARACIÓN SOBRE LA PRÁCTICA DE LA “SEDACIÓN CONSCIENTE” EN LOS TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS www.secom.org/ftp/Sedacionconsciente.pdf, la Asamblea General del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España, en su reunión de 27 de junio de 2008, adoptó por unanimidad la siguiente Declaración, que se registra con el número de orden AA08/2008:

Las técnicas de sedación consciente en Odontología deberían ser realizadas por médicos especialistas en anestesiología, reanimación y terapia del dolor (en adelante anestesistas), o por médicos estomatólogos y por odontólogos debidamente formados.

Como formación adecuada se entiende:

⎯ Para las técnicas de sedación inhalatoria, en los odontólogos y estomatólogos, un curso con duración mínima de 14 horas, que incluya el manejo de las posibles urgencias, conforme al programa preconizado por la ADA, de 14 horas de duración.

⎯ La sedación intravenosa deberá ser realizada por anestesistas.

 

Requisitos de instalaciones

⎯ La sala de tratamiento debe:

• ser suficientemente amplia para permitir el acceso a todo el equipo.

• disponer de un sillón que permita colocar al paciente en una posición de Trendelemburg.

• disponer de un maletín de urgencias para realizar RCP (resucitación cardiopulmonar) básica si fuera necesario.

• se dispondrá de un desfibrilador semiautomático  si se realiza sedaciones en Pacientes ASA III: Enfermedad sistémica grave, sin limitación funcional. Afectación sistémica grave o severa de cualquier causa. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc., y de la formación adecuada para su uso.  (Este punto no es correcto. Todas aquellas enfermedades graves que pongan en riesgo la vida de forma inmediata, sean cardiopatía no compensada, diabetes no compensada, pasarían al grupo IV. Al Grupo III pertenecerían: enfermedad CONTROLADA, sin riesgo inminente de muerte, como puede ser: insuficiencia cardiaca congestiva controlada, diabetes mellitus insulino-dependiente controlada, angina de pecho estable, HTA mal controlada, antiguo infarto de miocardio, insuficiencia renal crónica, obesidad mórbida, asma bronquial con episodios recurrentes).

 

⎯ Para la sedación inhalatoria con óxido nitroso:

  • Se utilizarán dispensadores específicos para uso odontológico.
  • La instalación debe disponer de un sistema de alerta de baja presión de gases y de conexiones codificadas por colores y no intercambiables.
  • Será necesario el uso de mascarillas con sistema de evacuación de gases espirados.

⎯ Para sedación intravenosa, se debe disponer de:

  • Todo el equipo necesario para la administración parenteral, incluyendo bombas de infusión si fueran necesarias.
  • Los fármacos necesarios y sus antagonistas.
  • Un aporte suplementario de oxigeno durante la sedación.
  • Algún mecanismo que permita ventilar al paciente (Tipo Ambú®)

Monitorización

  • Se debe medir la presión sanguínea y determinar la frecuencia cardíaca previa y posteriormente al procedimiento de sedación.
  • En la sedación inhalatoria con óxido nitroso, se realizará inspección clínica inspección clínica y valoración por el profesional, sin que sea imprescindible otra monitorización.
  • En la sedación intravenosa se dispondrá del material requerido por el Anestesista (Normalmente limitado a un pulsioxímetro). En caso de tratar pacientes ASA III se dispondrá de un ECG y presión sanguínea no invasiva.

 

Una referencia más completa y enfocado más desde los anestesiólogos la encontramos en este documento, https://www.sedar.es/vieja/restringido/2005/10/6.pdf

En el 2005, tras la primera reunión de la Sección de Anestesia Ambulatoria de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación, celebrada en Valencia en mayo de 2004, se  constituyó un grupo de trabajo, que en el año 2005 presentaron un Documento de Consenso dirigido a la práctica anestésica en el consultorio médico.

El documento intenta establecer unas pautas de actuación, bastante más exigentes que las recomendadas por el Consejo General de Dentistas.

Este grupo aboga en favor del cumplimiento de los estándares de monitorización dictados al  respecto por la SEDAR y para ello se debería contar con:

a) Presencia continua del anestesiólogo.

b) Monitor multimodal con registro del electrocardiograma (ECG), pulsioximetría (SpO2),  presión arterial no invasiva (PANI) y, en los casos que se requiera, análisis de la fracción espirada del anhídrido carbónico (CO2ET), fracción de O2 (inspirada) y gases inspirados, parámetros respiratorios (complianza, frecuencia respiratoria, etc.).

c) Monitorización de la temperatura corporal, de la relajación neuromuscular y de la profundidad anestésica cuando se estime necesario.

d) Respirador que cumpla los estándares que dicta la SEDAR.

e) Dispositivo de ventilación manual tipo Ambú.

f) Equipo necesario para el manejo básico y especializado de la vía aérea, acordes al grupo de población y patologías que comúnmente se atienden.

g) Desfibrilador (con palas adaptadas a niños en (caso necesario) con marcapasos externo.

h) Material suficiente para venoclisis y fluidoterapia intravenosa.

i) Fármacos: disponibilidad de la medicación necesaria para la reanimación cardiopulmonar, el tratamiento de una reacción anafiláctica, complicaciones o efectos secundarios de la anestesia. Mención aparte merece el manejo de estupefacientes en el consultorio. La práctica de la anestesia exige la administración de una gran variedad de psicofármacos (ansiolíticos, opiáceos, hipnóticos) para los que se necesita un tipo especial de receta, un registro (de paciente, fármaco, dosis y medico prescriptor) y un deposito de los mismos con las garantías de seguridad y custodia de los mismos según la normativa vigente, en cada Comunidad Autónoma.

j) Oxigeno y bombona de oxigeno de reserva.

k) Aire comprimido.

l) Sistema de aspiración o vacio.

 

Y clasifica los procedimientos quirúrgicos, en tres categorías

  • Clase A: cirugía realizada con anestesia tópica, local o infiltración de nervios periféricos sin sedación pre o intraoperatoria.
  • Clase B: cirugía realizada con anestesia tópica, local o infiltración de nervios periféricos con hipnóticos o analgésicos mayores (opiáceos de nueva generación, ketamina).
  • Clase C: procedimientos que requieren anestesia general o bloqueos espinales (epidural,  intradural) y soporte de las funciones vitales.

 

Cuando hablamos de clínicas dentales (es un caso especial dentro de la anestesia de consultorio), donde los procedimientos van a ser realizados bajo una ansiolisis, una sedación analgesia moderada, o incluso una vigilancia anestésica monitorizada (VAM), se incluirían dentro de las Clases A y B. Por ello parte del material recomendado por este Grupo no sería estrictamente necesario para la realización del proceso quirúrgico con seguridad.

Sí que se deberían establecer unos estándares mínimos para poder clarificar aquellos elementos con los que deberían contar las clínicas dentales que desarrollan cirugías orales con sedación. No hay normas a nivel estatal y cada Comunidad aplica la suya, con enormes diferencias entre ellas. Desde la simple recomendación de que sea un anestesiólogo el que realice las sedaciones, hasta otras que exigen un equipamiento máximo, e incluso ambulancia en la entrada de la clínica y concierto con un hospital para el caso de complicaciones.

En mi opinión, y teniendo en cuenta tanto referencias bibliográficas como experiencia en clínicas (donde los elementos de los que disponen son mínimos, y el material que aporta el anestesiólogo normalmente es limitado por el volumen, peso y número, ya que debe de ser fácilmente desplazable a las diferentes clínicas, en situaciones, como dice el artículo en muchas ocasiones  complicadas), lo básico a disponer en la clínica dental, ante una sedación consciente intravenosa:

  1. Presencia continua del anestesiólogo.
  2. Monitor multimodal con registro del electrocardiograma (ECG), pulsioximetría (SpO2),  presión arterial no invasiva (PANI) y, en los casos que se requiera, análisis de la fracción espirada del anhídrido carbónico (EtCO2), o medición transcutánea de CO2.
  3. Dispositivo de ventilación manual tipo Ambú.
  4. Equipo necesario para el manejo básico y especializado de la vía aérea:
    1. Laringoscopios con palas de diferentes tamaños
    2. Tubos endotraqueales de diferentes números
    3. Mascarillas laríngeas u otro elemento alternativo para intubaciones emergentes y difíciles.
    4. Set de crico o traqueotomía urgente
  5. Desfibrilador semiautomático (DESA), con reductor de potencia para niños menores de 8 años
  6. Material suficiente para venoclisis y fluidoterapia intravenosa.
  7. Fármacos, con disponibilidad de la medicación para:
    • reanimación cardiopulmonar,
    • emergencias médicas: cardiacas, respiratorias, endocrinas, intoxicaciones,
    • tratamiento de una reacción anafiláctica,
    • complicaciones o efectos secundarios de la anestesia,
    • medicación de sedación (ansiolíticos, opiáceos, hipnóticos) para los que se necesita un tipo especial de receta, un registro (de paciente, fármaco, dosis y medico prescriptor) y un deposito de los mismos con las garantías de seguridad y custodia de los mismos según la normativa vigente, en cada Comunidad Autónoma.
  8. Bombona de oxigeno (mínima de 5 L de volumen). Siempre revisado su nivel, con la capacidad suficiente para el procedimiento que se va a realizar.
  9. Recomendable.
    • Monitor de la profundidad de sedación (BIS, entropía, Ioc-View)
    • Bombas de perfusión
    • Desfibrilador manual
    • Medidor de glucemia capilar
    • Bombona de oxígeno de reserva

La realización de estos procedimientos en clínicas dentales no está exenta de riesgos, incrementados por estar en un entorno poco preparado, sin instalaciones adecuadas, con recursos materiales y humanos limitados, que no hacen fácil la realización del proceso. La labor del anestesiólogo es estar adiestrado para el tratamiento de las complicaciones graves que puedan surgir. Debe evaluar el lugar donde se va a realizar la cirugía, adecuando los espacios a su actividad. Debe también  conocer la cirugía, su duración, sus complicaciones.  Para ello debe de contar con el material y conocimientos necesarios para su diagnóstico y tratamiento. Como dice el artículo de Consenso en sus conclusiones, ningún campo de la anestesia está libre de dificultades.

Finalmente no debemos confundir la rentabilidad con el compromiso en la seguridad del paciente. El médico anestesiólogo debe realizar su labor con unos estándares mínimos de seguridad, presentes en la clínica o suministrados por él mismo. El mismo anestesiólogo, el dentista o el propio paciente, deben de exigir una dotación mínima de material y medios. Si no los hay, se debe de posponer la cirugía hasta que ese mínimo se cumpla.

En toda práctica médica hay que ser sensatos y no anteponer la rentabilidad a la seguridad del paciente.

 

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